심사위원 기피 신청서

신 청 인
지원 학부(과)		성명
생 년 월 일		연 락 처
피 신 청 인
소속 학부(과)		성명

기피 사유

위와 같은 사유로 심사위원 기피를 신청합니다.

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집․이용 내역

수집․이용하려는 개인정보의 항목		개인정보의 수집․이용 목적	수집근거	보유(이용)기간
필수	성명,소속 생년원일, 연락처	강사 임용 관련	개인정보보호법 제15조	기피 결정 이후 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

[필수]      □동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년    월    일

신청자 :              (인)

조선대학교 총장 귀하